טופס חברות

רוצה להיות חבר בעמותת חו"ף?

בכדי להצטרף לעמותה ושנהיה אתכם בקשר, נבקש שתמלאו טופס חבר עמותה. הפרטים הינם לשימוש חברי הועד המנהל של עמותה חו"ף בלבד ואינם יעברו לגורם שלישי.
ככל שתמלאו יותר פרטים, כך נוכל למקד את העזרה שלנו אליכם.
נהיה בקשר!

חבר עמותה

  • באיזה בית חולים את/ה מטופל/ת?
  • באיזו שנה אבחנו אצלך פיברוזיס ריאתי?
  • לדוגמא: Pirfenidone = Esbriet או Nintedanib =Ofev
  • עמותת חו"ף מחפשת מטופלים שיעזרו לנו להעלות מודעות למחלה על ידי חשיפה תקשורתית.
  • באיזה מקצוע הינך עובד/ת או עסקת בעבר *אין צורך לציין פנסיה/משק בית