הזכויות הרפואיות בחברות הביטוח – ביטוחי בריאות וסיעוד

ביטוח להשתלות

הצורך להחליף איבר פגום באיבר תקין עלול להתרחש בגלל מחלה או תאונה. מדובר על איברים ככבד, לב, ריאה, כליה, לבלב, ובחלק מהפוליסות גם שחלות ושימוש בדם טבורי או מח עצם. שיעור החותמים על כרטיס תרומת האיברים "אדי" עומד על כ – %10 בלבד, ולכן מספר הממתינים לאיברים להשתלה בישראל הוא גבוה (מעל 1,000 ממתינים מדי שנה) ולא מבוצעות מספיק השתלות בארץ. קיימת אפשרות לבצע את ההשתלה גם במרכזים רפואיים מתמחים בחו"ל, אך העלויות הן גבוהות ומגיעות לכדי עשרות ואף מאות אלפי דולרים. השתלה בחו"ל על חשבון קופות החולים או הביטוחים המשלימים בקופת חולים אפשרית, אך דורשת עמידה בתנאים מצטברים מחמירים ביותר (אי יכולת ביצוע ההשתלה בישראל ומצב בריאותי מסכן חיים של המועמד להשתלה). השאיפה היא לבצע את ההשתלה מוקדם ככל שניתן לאחר שנתגלה הצורך הרפואי שכן יש חשיבות לכך שההשתלה נעשית כאשר המועמד להשתלה נמצא במצב רפואי וגופני טוב ככל שניתן, זאת בשל היותה פרוצדורה רפואית מסובכת.

כיסוי להשתלות בפוליסות של חברות הביטוח מאפשר ביצוע השתלה בחו"ל על חשבון חברת הביטוח, כאשר חברת הביטוח תשלם מלבד עלויות ההליך הרפואי גם הוצאות נלוות כגון טיסה, מגורים, ליווי על ידי בן משפחה ועוד. כמו כן, לאחר הליך ההשתלה זכאים לגמלת החלמה חודשית בגובה אלפי ₪ למשך תקופה של שנתיים.

חולי פיברוזיס ריאתי עלולים להגיע למצב שבו ידרשו להשתלת ריאות. בינואר 2016 היו 83 ממתינים להשתלת ריאה בישראל. מספר השתלות הריאה שבוצעו באותה שנה עומד על 49.

ביטוח לטיפולים מיוחדים בחו"ל

לעיתים, למרות רמת הרפואה הגבוהה בישראל, קיימת עדיפות רפואית לבצע הליך רפואי בחו"ל, בגלל מיכשור שקיים רק בחו"ל או רופא מומחה שמנתח רק בחו"ל. המשמעות היא שעל מנת לקבל את הטיפול הרפואי הטוב ביותר למצבו הרפואי, על המבוטח לבצע את ההליך הרפואי בחו"ל. אם ברשותו פוליסת ביטוח רפואי מתאימה העלות תשולם על ידי חברת הביטוח. גם במקרה זה חברת הביטוח תשלם מלבד עלויות ההליך הרפואי עצמו גם את הוצאות הטיסה, מגורים, ליווי על ידי בן משפחה ועוד.

ביטוח לתרופות שלא בסל הבריאות

תקציב סל התרופות הוא מוגבל. מדי שנה מתכנסת ועדת סל התרופות על מנת להחליט אילו תרופות יכנסו לסל הבריאות, לאילו מחלות ובאילו התוויות (ההגדרה המדוייקת של מי יקבל את התרופה לפי סוג ושלב המחלה). תרופות שיכנסו לסל הבריאות ימומנו לחולים על חשבון המדינה. שאר התרופות מאושרות לשימוש בישראל, אך רכישתן ומימונן היא על חשבון הרוכש. כדי להמחיש את גודל הבעיה נספר כי לועדת סל התרופות הוגשו בשנת 2017 תרופות בעלות של למעלה משני מיליארד ₪. אושרו על ידי הועדה, בהתאם לתקציב שעמד לרשותה, תרופות ב – 460 מיליון ₪ (כ – 23%). הביטוחים המשלימים של קופות החולים גם הם כוללים חלק מהתרופות, אבל אינם כוללים כיסוי לתרופות מצילות חיים. עלות תרופה שמחוץ לסל יכולה לנוע בין מאות שקלים ועד לעשרות אלפי שקלים ויותר. מדובר על סכומים שמשפחה ממוצעת לא יכולה לעמוד בהם לאורך זמן.

הכיסוי לתרופות שלא בסל הבריאות בחברות הביטוח מאפשר רכישה של תרופות אלו כאשר התנאים לקבלתן הם, כמובן בהתאם לתנאי הפוליסה האישית שנרכשה, שמדובר בתרופה שאושרה לשימוש ע"י הרשויות המוסמכות בארה"ב, באירופה או באחת מהמדינות המנויות ברשימה, תרופות שאושרו לשימוש אך למחלה אחרת או לשלב במחלה השונה מזה של החולה, תרופות label off ,תרופות שיש פרסומים מדעיים המאשרים יעילותן למחלה, תרופות יתום ועוד. בפוליסות החדשות יש לעיתים כיסוי גם לתרופות שנבחרו בהתאמה אישית לחולה על פי בדיקות/אבחונים גנטיים שונים (תרופת בהתאמה אישית). כיום קיימות בסל התרופות שתי תרופות לטיפול בפיברוזיס ריאתי, ושניהם בסל. ככל שיהיו תרופות חדשות שלא יכנסו לסל הבריאות ניתן יהיה לקבל מימון עבורן באמצעות הכיסוי הביטוחי.

ביטוח לניתוחים בארץ או בחו"ל

כאשר צריך לעבור ניתוח, רוצים לוודא שהניתוח מבוצע כמה שיותר מהר, ועל ידי המנתח הטוב ביותר. במערכת הציבורית בישראל לא ניתן לקבוע את מועד הניתוח (הדבר תלוי בשיקולים רפואיים של בית החולים ולעיתים זמני ההמתנה הם שבועות ואף חודשים) ולא ניתן לקבוע או לבחור מי יהיה המנתח (למעט מקרים חריגים ובודדים). לאור זאת חולים רבים מבצעים ניתוחים באופן פרטי כך שהם יכולים לבחור מי יהיה המנתח, מתי יתבצע הניתוח והיכן יתבצע (בבי"ח פרטי). אם החולה מאמין שהמנתח או בית החולים הטוב ביותר הוא דווקא בחו"ל, ניתן לבצע את הניתוח בחו"ל ולקבל כיסוי בהתאם לתנאי הפוליסה שנרכשה.

ביטוח לכיסויים אמבולטוריים

אמבולטורי הוא טיפול רפואי שאינו דורש אשפוז. לדוגמא, התייעצות עם רופא מומחה לגבי בעיה רפואית, בדיקות אבחנתיות כגון CT ,MRI וכו', טיפולי הפריה ובדיקות הריון, אבחונים וטיפולים לילדים, אביזרים רפואיים, טיפולי רפואה משלימה ועוד. כאשר לא ניתן לקבל את השירות הרפואי במערכת הציבורית, או כאשר אנו רוצים לקצר את משך זמן ההמתנה לשירות הרפואי, אנו פונים ורוכשים אותו באופן פרטי. חברת הביטוח תחזיר לנו חלק מההוצאה שהוצאנו, בהתאם לתנאים של הנספח האמבולטורי שרכשנו. במסגרת פרק זה יכולים חולי פיברוזיס ריאתי לקבל מימון ו/או החזרים מחברת הביטוח להתייעצות עם רופאים מומחים, לבצע בדיקות אבחנתיות שונות הדרושות להם, לרכוש אביזרים רפואיים, לבצע טיפולי פיזיותרפיה וטיפולי רפואה משלימה.

ביטוח סיעודי

כאשר אנו הופכים להיות סיעודיים (מצב שבו איננו מסוגלים לבצע בכוחות עצמנו או זקוקים לסיוע בביצוע פעולות היום-יום, או כשאנו תשושי-נפש (מחלות כגון אלצהיימר או דמנסיה)) אנו זכאים, בין היתר, לקבל שעות מטפלת לביתנו במידה ואנו מתגוררים בבית, או מימון שהות במוסד סיעודי או מחלקה לסיעוד מורכב בבית חולים. המימון או השירות ניתן לאדם הסיעודי ממקורות שונים (בריאות, רווחה, הביטוח הלאומי, קופות החולים) בהתאם לשירות הנדרש. הזכאות איננה אוטומטית ומותנית במבחני תלות (כמה אנו סיעודיים) ובמבחני הכנסה (כמה אנו מרוויחים או כמה נכסים יש לנו). העלות של העסקת מטפל זר בבית עומדת על כ – 10,000 ₪ לחודש, מוסד סיעודי עולה החל מה – 12,000 ₪ לחודש, ושהות במחלקה לסיעוד מורכב בבית חולים דורשת תשלום השתתפות עצמית של כ – 3,500 ₪ לחודש. לאור התקדמות הרפואה ותוחלת החיים אנשים סיעודיים חיים תקופות ארוכות ובאיכות חיים טובה, כך שהעלות של היות אדם במצב סיעודי עלולה להיות קטסטרופה כלכלית למשפחתו. כ – 4.5 מיליון איש מבוטחים בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, שנעשו בחברת ביטוח. עוד כמיליון איש רכשו ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי בחברת ביטוח. בעת היותו של אדם סיעודי חשוב ורצוי להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי על מנת לקבל תזרים מזומנים שיסייע להתמודד עם העלויות הגבוהות הנובעות מכך. חולי פיברוזיס ריאתי שמתקשים לבצע את פעולות היום-יום בשל מחלתם עשויים להיות זכאים לגמלת סיעוד מחברת הביטוח, גם באמצעות הביטוח הסיעודי שרכשו בקופות החולים וגם מפוליסות סיעוד שנרכשו באופן פרטי או קבוצתי. גמלת הסיעוד תאפשר תזרים מזומנים שימנע קריסה כלכלית של החולה ומשפחתו לאור העלויות הגבוהות והמתמשכות.

ממש – מיצוי זכויות רפואיות בע"מ (חברה לתועלת הציבור) הינו מלכ"ר המסייע בחינם במיצוי הזכויות הרפואיות בפוליסות הבריאות והסיעוד בחברות הביטוח.